한국의료분쟁조정중재원 의료사고감정단에서 판단

일을 마치고 퇴근하면 가방도 내려놓기 전에 큰 아들은 자기랑 싸우자고 한다. 그러다가도 아빠가 싸울 듯이 자세를 준비하면 금방 도망가 버린다.

우선 체구에서부터 상대가 안 된다고 생각하나보다. 소비자가 보험사와 싸운다면 상대가 되는 싸움일까. 금융감독원은 보험민원해결을 위해 TF팀도 가동해보고 상당 노력을 했지만 오히려 민원은 증가했다.

이 민원은 의료자문의 공정성이 충족된다면 일부 해결될 수 있을 것이다. 가령 소비자가 뇌졸중 진단비, 후유장해보험금, 재해사망보험금 등을 청구했을 때 어떠한가.

보험사는 기준에 부합하든 하지 않든 자문을 한다. 그런데 소비자가 제출한 각종 서류는 누가 발급하는가. 같은 전문의가 발급한다.

오히려 자문의사보다 임상경험이 더 많을 수도 있다. 자문을 시행하는 것 자체가 잘못됐다는 것이 아니다. 당연 적합성을 확인하기 위해 할 수 있다. 그런데 그 과정에 문제는 없는 것인가.

보험분쟁과 마찬가지로 의료분쟁에서도 자문의 역할이 중요하다. 의료분쟁의 경우는 ‘의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률’에 의해 한국의료분쟁조정중재원 산하에 의료사고감정단(이하 ‘감정단’)이 있다.

감정단에는 의료인과 법조인을 각 2명씩 포함시켜 사실을 규명함에 있어서 자연과학적인 판단 및 의학적 판단으로 기울지 않고 규범적 차원에서 판단할 수 있도록 하고 있다.

보험분쟁의 경우는 표준약관에 소비자와 보험사가 합의에 도달하지 못하는 때에는 당사자가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따른다고 규정하고 있다. 그러나 여기서 제3자에 대한 정보에 대해 보험사에 비해 상대적으로 취약한 소비자입장에서는 그 선정에 있어 보험사의 결정에 따라갈 수밖에 없다.

이에 따라 제3자를 선정하는 데 있어 당사자가 동의하는 것이 아닌 소비자의 일방에 의해 정할 수 있도록 개선되는 것이 소비자보호에 합당할 것이다. 더 나아가 보험사의 자문을 하고 있는 의사는 금융감독원 등에 공시돼 소비자가 불이익을 받는 일이 없도록 해야 한다.

또 법원은 민사분쟁에 있어서의 인과관계는 사회적, 법적 인과관계이므로 그 인과관계가 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증돼야 하는 것은 아니라고 했다.

따라서 자문의는 환자 상태(영상사진에 대한 해석, 혈관의 협착 및 폐색여부, 골절여부, 골절상태, 움직임의 제한정도 등)에 대한 의학적 소견으로만 국한된 자문을 해야 한다. 약관상 해당여부에 대한 판단은 보험사에 고용된 손해사정사 또는 소비자가 고용한 손해사정사가 해야 한다.

굳이 약관상 해당여부까지를 묻고자 한다면 의료자문 등에 근거해 법률전문가의 도움을 받든지, 아니면 문리적 해석을 감안할 수 있는 자료가 자문의에게 제출돼야 한다.

작성자 PNS손해사정법인 대표 손해사정사 김영현