보험사와 합의한 이후 발생한 질병‧합병증치료 비용

통상 자동차보험과 관련해 보험사와 합의 한 이후에는 건강보험으로 처리하는 게 불가능하다.

그러나 국민건강보험법의 보험급여 제한에 자동차 사고 피해자의 보상금이 모두 적용되는 것은 아니다.

피해자가 받은 합의금(적극적 손해 외에 소극적 손해 및 정신적 손해가 포함) 중 국민건강보험법상 급여(보험급여)의 성질에 상응하는 피해자의 합의금 안에는 적극적 손해의 한도에서 보험급여가 제한된다.

이에 따라 보험사와 합의한 이후에 자동차 사고 등으로 인한 새로운 질병(관절염 등)이나 파생되는 합병증 등은 국민건강보험으로 처리할 수 있지만 합의 이전에 치료했던 부상에 대한 치료는 보험급여의 제한사유에 해당돼 불가능하다.

여기서 말하는 보험급여는 국민건강보험법 제 41조에 따라 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대해 법령이 정한 기준에 맞춰 국민건강보험공단이 각종 형태로 실시하는 의료서비스를 의미한다.

법령에서 정한 보험급여의 종류는 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술, 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등이다

작성자 PNS손해사정법인 대표 손해사정사 김영현