외부적 요인에 해당하는지 상황에 따라 인정

상해와 재해의 의미는 같다.
다만 손해보험에서는 ‘상해’라고 하고 생명보험에서는 ‘재해’라고 한다.
구체화하면 재해는 ‘우발적인 외래의 사고’를 상해는 ‘급격하고 우연한 외래의 사고’를 의미한다.

아래의 사례를 통해 살펴보면 진료차트상 갑의 경우는 ‘배드민턴을 치는 도중 넘어졌다’는 문구를 통해 손보 및 생보에서 상해(재해)로 인정될 수 있다.

을의 경우는 ‘물건을 들다가’라는 문구를 통해 손보에서는 급격, 우연, 외래성을 충족하는 것으로 봐 인정될 수 있으나 생보에서는 인정이 안 될 수 있다.

생보약관에서 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의해 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화됐을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 따른 사고를 말한다.

즉 우발적인 외래의 사고라 해 모두 재해라 보지 않고 그 단서조항에서 경미한 외부요인에 의한 경우는 제외하고 있다.

또 재해를 재해분류표에서 나열하고 있다.

이 재해분류표의 분류번호에서 X50(과로 및 격심한 또는 반복적 운동)은 제외돼 있다.

따라서 무거운 물건을 들어 올리다 허리를 다친 경우는 우발적인 외래의 사고임에도 외부요인이 경미하다고 판단되거나 재해분류표에서 X50에 해당돼 재해라 보지 않는다.

그러나 무거운 물건을 들다가 다친 경우를 무조건 재해에서 제외하는 것은 아니다. 외부적 요인에 해당하는 무거운 물건을 든 행위가 경미하다고 판단되지 않는 경우는 재해로 인정될 수 있다.

작성자 PNS손해사정법인 대표 손해사정사 김영현