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: OO생명보험(주)
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 신청인의 갑상선암 치료에 대해 암플러스건강보험약관에서 정하고 있는 관련 보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 : 암플러스 건강보험
계약일자 : 2006.12.20.
계약자 : 김 O
피보험자 : 김 O
암진단일 : 2008.12.15
보장내용* : 43,400천원
* 암플러스건강보험약관에는 피보험자가 암으로 진단(4,000만원)․수술(300만원)․입원(40만원)하였을 경우 관련 보험금을 지급하도록 규정
□ 그간의 과정
◦ 2004. 12. 3. : 초음파 검사결과 갑상선 결절(직장검진, OO병원)
◦ 2005. 12. 16. : 초음파 검사결과 갑상선 결절(직장검진, OO병원)
◦ 2006. 11. 21. : 초음파 검사 미실시(직장검진, OOO검진센터)
◦ 2006. 12. 20. : 보험계약 체결(TM)
* 2006.12.19. S생명 OO종합보험 가입(CM)
◦ 2007. 12. 1. : 초음파 검사결과 갑상선 결절(직장검진, OO병원)
◦ 2008. 12. 15. : 갑상선암(OOOO병원)
◦ 2009. 2. 11. ～ 2.17. : 갑상선암 수술․입원(OOOO병원)
◦ 2009. 2. 24. : 신청인, 보험금 청구
◦ 2009. 3. 20. : 피신청인, 계약전 알릴의무 위반으로 계약해지
◦ 2009. 4. 14. : 분쟁조정신청
□ 분쟁금액 : 43,400,000원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 2004.12.3. 서울 강남구 소재의 OO병원에서 받은 종합검진은 직장에서 1년에 한번씩 받게 되는 단순 건강검진이고, 검진결과 나타난 갑상선 결절소견도 단지 찢어진 것으로 해석할 정도로 가벼이 여겨 보험가입당시 그 소견자체를 기억하지 못하였으며
◦ 동 병원에서의 검진결과가 청약서상 계약전 알릴의무 사항에 해당된다 할지라도 경과관찰 등의 경미한 의견이어서 신청인에게 고의 중과실이 있었다고 보기 어려움에도 계약을 해지한 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 신청인이 당해 보험가입 이전 두 차례에 걸쳐 받은 초음파 검사결과 갑상선 좌엽 낭성결절 소견으로 담당의사가 내분비내과 진료 또는 추적검사를 권유하였던 사실 등을 알리지 아니한 것은 계약전 알릴 의무위반에 해당되므로 신청인의 주장을 수용할 수 없음
(3) 보험계약체결 이전 신청인의 종합검진 결과
□ 이 건 신청인은 당해 보험가입전인 2004.12.3, 2005.12.16, 서울 강남구 소재 OO병원에서 초음파 검사 등 종합검진을 받음
◦ 2004.12.3. 검진에서는 갑상선 초음파 검사결과 ‘갑상선 좌엽 낭성 결절(9.1×6.0mm)로 내분비 내과 진료 또는 추후검사가 필요하고 경추CT 검사결과 ‘경추제3～4 추간판탈출증’으로 유증상시 신경외과 진료가 필요하며 이외 ‘만성위축 위염 의증’ 소견이 확인됨
◦ 2005.12.16. 검진에서는 갑상선 초음파 검사결과 ‘갑상선 저에코 결절(0.83×0.89×0.80cm)로 1년 후 경과관찰이 필요’하고, ‘경도의 위축성 위염’, 요추CT 검사결과 ‘요추 제4～5번 경도의 디스크’로 하지통증 등의 증상시 신경외과 진료가 필요하다는 소견이 확인됨
◦ 2006.11.21. OOO검진센터의 검진에서 갑상선 초음파 검사는 검사항목에 없어 실시하지 않았으나 혈중 LDL-cholesterol 농도가 기준치 이상으로 증가 하였고 이것이 지속증가하면 혈관벽에 침착하여 동맥경화가 진행된다는 소견이 확인됨
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 신청인이 보험가입 전 종합검진을 통해 진단받은 갑상선 좌엽낭성 결절 소견 등을 보험청약시 회사에 알리지 아니한 것이 계약전 알릴의무 위반에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ (무)암플러스건강보험약관
◦ 제24조(계약전 알릴의무) 계약자 또는 보험대상자(피보험자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하도록 규정하고, 다만 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있도록 규정
(2) 계약전 알릴의무 위반여부
□ 이 건 신청인이 당해 보험가입전인 2004.12.3, 2005.12.16. 2회에 걸쳐 서울 강남구 소재의 OO병원에서 초음파 검사상 ‘갑상선 좌엽 낭성 결절’로 내분비 내과의 진료 또는 추적검사가 필요하다는 소견과
◦ CT검사상 경추 제3～4번 추간판탈출증, 요추 제4～5번 경도의 디스크, 만성위축성 위염 의증, 경도의 위축성 위염 등으로 신경외과 및 내과의 진료가 필요하다는 소견이 있었음에도 신청인이 보험가입시 이를 회사에 알리지 않은 점은 다툼의 여지가 없는 사실임
□ 이에 대해 신청인은 보험청약 당시 TM상담원과의 통화에서 건강검진 결과의 증상을 가벼이 여겨 이를 고지하지 않았고, 1년에 한차례씩 직장에서 의무적으로 받는 건강검진이 청약서상 고지대상이 아니라고 주장하나, 다음과 같은 점으로 보아 신청인의 주장은 이유 없다 할 것임
◦ 보험청약당시 신청인에게 부과하는 계약전 알릴의무는 신청인이 단지 알고 있는 그 사실자체이며, 그에 대한 위험선택상의 판단은 피신청인에 의해 행하여지는 것으로
◦ 2008.12.19.자 작성의 서울 강남구 소재 OOOO병원 외래초진기록지에 의하면 신청인이 동 병원에 내원 당시 known thyroid nodule이 있다는 사실을 이미 3년 전부터 알고 있었던 것으로 확인되고
◦ 당해 보험계약 체결이전 두 차례에 걸쳐 이루어진 초음파 검사결과 ‘갑상선 좌엽 낭성 결절’의 소견이 있었음에도 이를 알리지 아니하였고, 결과적으로 보험가입 후 의적 인과관계가 있는 갑상선 암으로 진단받은 점을 고려할 때 이를 계약 전 알릴의무 위반이 아니라고 볼 여지는 부족한 점
□ 또한 자진청약형태로 이루어진 신청인의 보험가입 과정을 살펴보면 2009.12.20. 신청인과 TM상담원간 유선통화에서 신청인은 당해 보험상품의 보장내용 등에 대해 이해가 가지 않는 부분을 재차 반복하여 꼼꼼하게 문의를 하면서 계약전 알릴의무 사항에 대한 질문에서는 “없다”라고 답변하였으며,
◦ 전립선염 치료사실에 대한 고지를 하면서 TM상담원이 진단서가 필요할 수 있다고 하자 “말을 하지 않아도 괜찮지 않을까?, 병의 위중과 상관없이 고지해야 하는가?” 라고 답변한 정황 등으로 볼 때 신청인이 계약 전 알릴의무의 취지를 충분히 인식하고 있었던 것으로 보여 지는 점
* 2006.12.19. S생명의 OO종합보험은 인터넷판매채널(CM), 2006.12.20. 피신청인의 암플러스건강보험은 통신판매채널(TM)을 통해 가입
□ 또한 어떤 질환이 중요한 사항에 해당하는지는 그 질환의 위험도에 따라서 객관적으로 정해지는 것이지, 신청인이 그것을 병으로 인식하고 있었는지의 여부와는 관계가 없는 것으로
◦ 신청인이 두 차례에 걸쳐 나타난 검사결과를 가벼이 여겼다고 하여 계약 전 알릴의무 위반이 배제될 수는 없는 것이며, 갑상선 검사결과 외에도 경추 제3～4번 추간판탈출증, 요추 제4～5번 경도의 디스크, 만성위축성 위염 의증, 경도의 위축성 위염 등으로 신경외과 및 내과의 진료가 필요하다는 소견이 있었음에도 이를 알리지 아니한 점 또한 계약조건에 따라 계약 전 알릴의무 위반에 해당된다 할 것인데
◦ 피신청인이 보험청약당시 신청인의 이러한 검진결과 등의 사실을 알았더라면 보험계약의 청약을 거절하거나 또는 신청인이 고지한 전립선염과 같이 보험 전기간 부담보 등 특별조건부로 인수하였을 것으로 인정되는 점
□ 일견 신청인은 건강검진 결과를 통보받을 당시 담당의사가 “단지 내분비 내과 진료 또는 추적검사가 필요하다.”고 하여 당해 보험에 가입하면서 이를 알리지 않았으므로 고의 중과실이 없다고 주장하고 있으나
◦ 보험계약은 당사자간 신뢰를 바탕으로 하는 최대선의의 계약으로 위험을 인수하는 피신청인의 입장에서는 당연히 신청인이 그가 알고 있는 내용을 감추지 않고 표현했을 것이라는 전제하에 계약이 체결되는 점을 감안할 때 그 어떤 계약자의 의무보다 더 엄격하게 적용해야 하는 것이 보험제도의 근본취지에 부합하다 할 것임
(3) 결 론
□ 그렇다면 계약전 알릴 의무위반에 따라 보험계약을 해지하면서 의적 인과관계가 있음을 이유로 보험금을 지급하지 아니한 피신청인의 업무처리가 부당하다고 보기는 어렵다고 판단됨
이에 주문과 같이 조정결정함
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