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무배당○○케어 보험계약을 체결하여 유지하던 중 같은 해 10. 5. 우견갑골 근육섬유종으로 절제술을 시행하였으나, 2006. 4. 17. 흉골로 전이되어 공격형 섬유종(데스모이드종)으로 진단받고 재 수술후 피청구인에게 “중대한 암” 보험금(80,000,000원)을 청구하였으나, 피청구인은 병리학적 검사결과 악성종양이 아니라며 중대한 암을 인정하지 않고 이 사건 보험특약에서 담보하는 경계성종양으로 보아 관련 보험금(6,000,000원)을 지급하여 차액 보험금 74,000,000원의 지급을 요구함.


2. 당사자주장

청구인은 2004. 10. 5. 우견갑골부 근육섬유종 진단으로 종양 제거술을 받았으나 2006. 4. 17. 흉골로 전이되어 광범위한 종양절제술을 다시 시행하였으므로 중대한 암 관련 보험금의 지급을 요구하는 반면,

피청구인은 이 사건 보험약관에서 “중대한 암”의 진단확정은 병리학적 진단이 되지 않을 경우 임상학적 진단이 그 암의 증거로 인정된다고 규정하고 있고, 청구인의 종양은 2006. 4. 17. 수술 후 시행한 조직검사결과 Desmoid tumor로 신생물의 형태학적 분류는 M8821/1(복부섬유종증), 국제표준질병분류 코드는 D48.5(행동양식 불명 또는 미상의 신생물(경계성 종양))에 해당되어 경계성 종양이므로 청구인의 요구를 수용할 수 없다고 함.


3. 판단

가. 보험계약 내용

상 품 명 : 무배당○○케어보험(종신2종)

계약자 및 피보험자 : 청구인

계약일자 : 2004. 2. 20.

월보험료 : 148,000원

납입기간 : 27년 / 보장기간 : 27년


나. 발병 및 치료 경위

2004. 10. 5. : 우견갑골부 근육섬유종 진단

2004. 10. 6. : 종양제거술 시행

2004. 10. 18. : 조직검사상 복강외 섬유종(데스모이드종) 진단

2006. 4. 17. : 흉골로 전이되어 광범위 종양절제술 시행

2006. 4. 19. : 수술후 조직검사상 데스모이드종 진단

2006. 5. 24. : 방사선치료 시행


다. 진단서 내용

발급병원 : △△대학교병원(발급일 : 2006. 5. 25)

병명 : 가슴<흉곽>의 결합조직 악성종양, 복강외 데스모이드(공격형 섬유종)의 재발

한국질병분류번호 : C49.3A

향후치료의견 : 본 환자는 2004. 3. 대전□□병원에서 데스모이드종(섬유종)으로 절제술을 시행받은 병력이 있으며, 금번에 데스모이드종이 재발하여 재발한 종양에 대한 수술 시행 후 방사선 치료 중에 있음. 데스모이드종은 주변조직에 침윤, 파괴적인 특징이 있어 임상적으로는 저도 섬유육종으로 간주하고 치료를 하는 종양이며, 한국표준진료부분에는 데스모이드종으로는 분류번호가 없음. 첫 진단시 외과적으로 충분한 절제가 이루어 진 후 재발한 경우로 향후 재발할 가능성이 높아 악성으로 간주하고 수술 및 방사선 치료를 포함한 적극적 치료가 필요한 경우임.


라. 자문내용

피청구인의 △△대학교병원 자문결과

- Desmoid종은 병리학적으로는 경계성 종양에 해당하나, 임상학적으로는 악성종양임. 본 환자는 1차로 충분한 절제 후 재발한 경우로 악성 종양으로 분류하여야 하고, 현재 재발암에 대하여 2차 수술 후 국소 방사선치료 시행중에 있으며,

- 종합적으로 청구인의 종양은 임상학적으로 악성으로 평가하는 암이며, 일부의 암 전문교과서에서는 low grade sarcoma로 간주해야 한다는 의견이 있는 종양으로 본 환자가 1차 수술 후 재발한 경우이므로 악성종양 경과를 보일 가능성이 매우 높음.


피청구인 담당직원의 △△대학교병원 담당의사 면담내용

- 청구진단서상 악성종양이라고 기재되어 이와 관련된 행동양식 및 진단코드에 대해 문의한 결과, 최초 주치의는 병리학적으로 악성종양이라고 주장하였으나, 심사자가 지참하고 방문한 관련서류 검토 후 병리학적으로 경계성 종양이라고 하였으나, 임상적 악성종양이라는 소견임.

- 그 이유는 2004. 1차 수술시 충분한 절제가 되었음에도 불구하고 현재 재발한 상태이며, 2차 수술시 최대한 절제할 수 있는 범위를 절제하였지만, Margin(절제면)과 종양부위가 인접하여 향후 3차 재발할 수도 있는 상황이고, 만약 3차 재발한다면 우측 견갑골 부위에 더 이상 절제할 수 있는 조직이 충분하지 않아 수술 못하는 상황이 올 가능성이 높고 그렇게 된다면 우측 팔을 못 쓰게 될 수 있음.

- 이 때문에 3차 재발을 막기 위하여 방사선 치료를 시행중에 있으며, 또한 일부의 의학서적에 재발한 데스모이드 종양은 악성종양으로 간주해야 한다는 의견이 있는 것들을 고려할 때 임상적 악성종양으로 판단된다고 함.


마. 관련약관 내용

제18조(중대한 질병의 정의) : 이 계약에 있어서 중대한 질병이라 함은 별표4에서 정한 중대한 암, 중대한 급성심근경색, 중대한 뇌졸중, 말기신부전증을 말합니다.

제20조(중대한 질병의 진단확정) : 의료법 제3조 및 제5조의 규정에 의한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 ~ 자격증을 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다.

별표4 Ⅰ. 중대한 암

①중대한 암이라 함은 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤 파괴적 증식으로 특징지울 수 있는 악성종양을 말하며, 다음 각호에 해당하는 경우는 보장에서 제외합니다.

1. 다음의 가 ~ 마에 해당하는 악성종양
가. 악성흑색종 중에서 침범정도가 낮은 경우
나. 초기전립샘암
다. 인간면역바이러스(HIV) 감염과 관련된 악성 종양
라. 악성흑색종 이외의 모든 피부암
마. 중대한 질병 및 수술 보장 책임개시일 이전에 발생한 암이 중대한 질병 및 수술 보장 책임개시일 이후에 재발되거나 전이된 경우
2. 병리학적으로 전암병소, 상피내암 등 중대한 암에 해당하지 않는 질병
3. 신체부위에 관계없이 병리학적으로 현재 양성종양인 경우

②암의 진단확정은 해부병리 전문의사 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

③상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에만 암에 대한 임상학적 진단이 그 암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 의사가 작성한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

※특별약관 제13조(경계성 종양의 정의 및 진단확정) ①이 특약에 있어서 “경계성 종양”이라 함은 한국표준질병사인분류표의 기본분류에 있어서 별표4(행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표)에서 정한 질병을 말함.

②경계성 종양의 진단확정은 해부병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사 또는 미세침흡인검사에 대한 현미경 소견을 기초로 함.


바. 책임 유무 및 범위

이 사건 보험약관상 “중대한 암”의 진단확정은 해부병리 전문의사 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하고(보험약관 별표4 Ⅰ. 제2항), 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에만 암에 대한 임상학적 진단이 그 암의 증거로 인정하도록 규정(보험약관 별표4 Ⅰ. 제3항)하고 있으나, 판례(서울고법 2004. 7. 29. 선고 2003나84240)는 보험약관상 “암” 판정에 있어 1차적으로 조직학적 소견에 의하고 임상학적 진단을 보조적 수단으로 인정한 취지와 악성신생물, 양성종양의 개념 등을 종합하면 비록 조직학상 악성에 해당하지 않더라도 임상학적으로 악성이라면 보험약관상 ‘암’에 해당하는 것으로 보고 있음.

이 사건 보험약관상 “중대한 암”은 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지울 수 있는 악성종양에 해당하고, 보장 제외대상질병(예, 병리학적으로 전암병소, 상피내암 등 중대한 암에 해당하지 않는 질병)에 해당하지 않는 경우 “중대한 암”으로 보는바(보험약관 별표4 Ⅰ. 제1항), 청구인의 근육섬유종(데스모이드종)은 2004. 10. 6. 우견갑골에 발병하여 종양제거술을 시행하였고, 이후 흉골 부위로 전이되어 2006. 4. 17. "광범위절제술"을 다시 받은 사실이 있고, △△대학교병원의 진단서 및 피청구인이 담당의사로부터 받은 진술 등을 종합하면 병리학적으로는 경계성 종양에 해당하는 것으로 보지만, 임상학적으로는 1차로 충분한 절제술 후 재발하였고, 주변조직에 침윤, 파괴적인 특징이 있는 저도 섬유육종으로 간주하여 방사선 치료 등을 하는 악성종양이라고 보아 한국질병분류번호 C49.3A(가슴의 결합 및 연조직의 악성신생물)로 분류하였고, 이는 보험약관상 “중대한 암” 보장 제외대상질병(보험약관 별표4 Ⅰ. 제1항 각호)에 해당하지 않으므로 피청구인은 청구인에게 중대한 암 관련 ○○케어보험금(80,000,000원)을 지급하여야 할 것으로 보임.


사. 결론

이상을 종합하면 피청구인은 청구인에게 중대한 암 보험금(80,000,000원)에서 이미 지급한 경계성종양 진단급여금(6,000,000원)을 공제한 잔액 74,000,000원을 지급함이 상당함.


4. 결정사항

피청구인은 청구인에게 2006. 11. 15.까지 금 74,000,000원을 지급한다.