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건강보험’ 계약을 체결한 후 2012. 7. 3. 등쪽 및 옆구리 통증으로 구급차를 이용하여 병원에 후송되어 응급치료를 받아 이에 계약 당시 교부된 약관(이하 “약관 1”이라고 함)에 따라 보험금을 청구하였으나, 피신청인은 1999. 4. 17.자로 약관이 변경되었으나 사무 착오로 인하여 변경 전 약관이 기재된 보험증권이 발급된 것이며 약관의 경우도 잘못 발급된 것인지 신청인이 달리 취득하여 소지한 것인지 명확하지 아니하므로 향후 변경 후 약관(이하 “약관 2”라고 함)에 기재된 내용대로 이행할 것임을 주장함.
2. 당사자주장
가. 신청인(소비자)
신청인은 피신청인과의 보험 계약 체결 당시 교부된 보험증권 및 약관에는 "구급차를 이용하여 병원에 후송되어 응급치료를 받았을 때" 1회당 100,000원의 보험금을 지급하는 것으로 명시되어 있고, 피신청인이 보험증권과 약관을 잘못 교부하였다는 것을 이유로 신청인이 교부받은 보험증권 및 약관이 아닌 변경된 약관을 적용받는다는 것은 부당하므로 신청인이 계약 당시 교부받은 보험증권 및 약관에 의한 보장을 요구함.
나. 피신청인(사업자)
피신청인은 신청인과의 계약 당시 보험증권이 신청인이 가입할 당시의 보험금 지급기준이 아닌 1998. 7. 1. ~ 1999. 4. 16.까지의 기간 중 판매된 상품에 적용되는 지급기준으로 잘못 기재되어 교부된 사실은 인정하나 보험증권은 하나의 증거증권에 불과할 뿐이어서 보험증권상의 오탈자나 착오로 인한 오기재가 있다 하더라도 보험자가 이에 따라 이행할 책임은 없으며, 보험약관은 보험사 홈페이지에 공개되어 있기 때문에 신청인이 소지하고 있는 약관이 피신청인이 잘못 교부한 것인지 신청인이 달리 취득하여 피신청인으로부터 교부받았다고 주장하는 것인지 명확하지 아니하므로 향후에는 신청인의 가입 당시 적용되는 보험금 지급기준에 따라 지급할 것이라고 주장함.
3. 판단
가. 사실 관계
(1) 계약 내용
o 계약 일자 : 1999. 4. 29.
o 보험 상품 : ○○○ 건강보험/증권 번호 : **104352**
o 계약자 : 유○○(신청인)
o 피보험자 : 유○○(신청인)
o 보험가입금액 : 10,000,000원
(2) 사건 진행 경과
o 1999. 4. 29. 신청인이 피신청인의 신문 광고를 보고 전화로 피신청인의 ‘○○○ 건강보험’에 가입함.
o 2012. 7. 3. 신청인이 등쪽 및 옆구리 통증으로 인천중부소방서 구급차를 이용하여 기독병원에 후송되어 치료 받음.
o 2012. 7. 23. 신청인이 해당 보험의 약관상 응급치료비를 청구함.
o 2012. 8. 2. 피신청인은 신청인이 교부받은 보험증권이 사무 착오로 인한 증권 오기 발행이라며 새로운 증권을 재발행하여 우편으로 발송하고 본 청구 건에 한하여 응급 치료비를 지급함.
o 2012. 9. 7. 피신청인은 추가 의견서를 통하여 신청인이 소지하고 있는 약관이 피신청인이 잘못 교부한 것인지 신청인이 달리 취득하여 피신청인으로부터 교부받았다고 주장하는 것인지 판단할 수 없으므로 향후에도 변경 전 약관을 적용하라는 신청인의 주장을 수용할 수 없다고 주장함.
(3) 피신청인이 신청인에게 발급한 보험 증권상 기재 내용
o 응급치료비 : 피보험자가 구급차를 이용하여 병원에 후송되어 응급치료를 받았을 때 (1회당) 100,000원
(4) 피신청인 약관상 보장 내용
o 신청인이 교부받은 약관상 보장 내용(1998. 7. 1. ~ 1999. 4. 16.까지 적용, 상품코드 12251)
- 제17조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표 2 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.
6. 보험기간 중 피보험자가 구급차를 이용하여 병원에 후송되어 응급치료를 받았을 때 : 응급치료비 지급
[별표 2] 보험금 지급기준표
1) 1종(종합형)
- 응급치료비 : 보험기간 중 피보험자가 ‘구급차’를 이용하여 병원에 후송되어 ‘응급치료’를 받았을 때 1회당 10만원
o 가입일을 기준으로 적용되는 약관상 보장 내용(1999. 4. 17.자로 변경된 약관)
- 제21조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.
6. 보험기간중 피보험자가 “교통재해분류표”(별표 J 참조)에서 정하는 교통재해(이하 “교통재해”라 합니다)로 4일이상 계속해서 입원하였을 때 : 응급치료비 지급
[별표] 보험금 지급기준표
1) 1종(종합형)
- 응급치료비 : 보험기간중 피보험자가 교통재해로 4일이상 계속해서 입원하였을 때 1회당 10만원
나. 관련 법규
(1)「약관의 규제에 관한 법률」
o 제3조(약관의 작성 및 설명의무 등)
① 생략
② 사업자는 계약을 체결할 때에는 고객에게 약관의 내용을 계약의 종류에 따라 일반적으로 예상되는 방법으로 분명하게 밝히고, 고객이 요구할 경우 그 약관의 사본을 고객에게 내주어 고객이 약관의 내용을 알 수 있게 하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 업종의 약관에 대하여는 그러하지 아니하다.
1. 여객운송업
2. 전기·가스 및 수도사업
3. 우편업
4. 공중전화 서비스 제공 통신업
③ 사업자는 약관에 정하여져 있는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명하여야 한다. 다만, 계약의 성질상 설명하는 것이 현저하게 곤란한 경우에는 그러하지 아니하다.
④ 사업자가 제2항 및 제3항을 위반하여 계약을 체결한 경우에는 해당 약관을 계약의 내용으로 주장할 수 없다.
(2)「상법」
o 제638조의3(보험약관의 교부·명시의무)
① 보험자는 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 알려주어야 한다.
② 보험자가 제1항의 규정에 위반한 때에는 보험계약자는 보험계약이 성립한 날부터 1월내에 그 계약을 취소할 수 있다.
다. 관련 판례
o 대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결
일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약을 체결함에 있어 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으므로, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
라. 책임 유무 및 범위
피신청인은 신청인과의 계약 당시 보험증권이 신청인이 가입할 당시의 보험금 지급기준이 아닌 1998. 7. 1. ~ 1999. 4. 16.까지의 기간 중 판매된 상품에 적용되는 지급기준으로 잘못 기재되어 교부된 사실은 인정하나 보험증권은 하나의 증거증권에 불과할 뿐이어서 보험증권상의 오탈자나 착오로 인한 오기재가 있다 하더라도 보험자가 이에 따라 이행할 책임은 없으며, 보험약관은 보험사 홈페이지에 공개되어 있기 때문에 신청인이 소지하고 있는 약관이 피신청인이 잘못 교부한 것인지 신청인이 달리 취득하여 피신청인으로부터 교부받았다고 주장하는 것인지 명확하지 아니하므로 향후에는 신청인의 가입 당시 적용되는 보험금 지급기준에 따라 지급할 것이라고 주장한다.
살피건대, 보험자는「약관의 규제에 관한 법률」제3조 제2항과 제3항 및 관련 판례에 의하여 보험계약자에게 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으며 보험자가 이러한 명시·설명의무를 이행하였다는 것은 보험자가 증명해야 하는데, 피신청인이 신청인에게 계약 당시 적용되는 약관(약관 2)을 제대로 교부하였다는 것을 입증하지 못한 채 신청인이 소지 약관(약관 1)을 달리 취득하였을 가능성이 있다는 것을 주장하는 것만으로는 보험자가 명시·설명의무를 다하였다고 인정하기 어려우므로「약관의 규제에 관한 법률」제3조 제4항에 의하여 피신청인은 현재 적용되는 약관(약관 2)의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
따라서, 피신청인은 향후에도 신청인에게 신청인과의 보험계약 체결시 교부한 약관(약관 1)에 기재되어 있는 보험금 지급 규정에 따라 보장할 책임이 있다고 판단된다.
마. 결 론
피신청인은 신청인에 대하여 1종 ○○○ 건강보험[상품 코드 12***]의 약관이 적용됨을 인정한다.
4. 결정사항
피신청인은 신청인에 대하여 1종 ○○○ 건강보험[상품 코드 12***]의약관이 적용됨을 인정한다.
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