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○○하우머치(HOW-MUCH) 우리아이 병원비보험’(이하 ‘이 사건 보험’이라 함)에 가입해서 월 9,000원 씩 보험료를 납부하며 유지하던 중, 2009. 4. 7. 피보험자가 백혈병 진단을 받아 보험금을 청구하자 피신청인은 보험금은 지급하였으나, 가입 시 고지 의무를 위반하였다며 보험 계약을 해지함.


2. 당사자주장

가. 신청인(소비자)
이 사건 보험 가입 시(2008. 7. 18.) “현재 또는 3개월 이내에 의사로부터 진찰을 받고 약물을 복용한 적이 있느냐?”는 질문에 전월 30일부터 금월 5일까지 감기로 2~3일 통원 치료 후 약을 복용한 적이 있다고 답변하였고, 피보험자가 그 동안 여러 차례 감기로 통원치료 받은 사실은 있으나 주치의로부터 통상적인 감기라는 진단을 받아 중대 질병에 해당되지 않았기 때문에 “5년 이내에 심장판막, 간경화 등의 증상으로 투약, 입원, 수술 등을 받은 적이 없느냐?”는 질문에 “없다”고 답변하여 고지 의무를 위반하지 않았으므로 이 사건 보험 계약의 원상회복을 요구함.

나. 피신청인(사업자)
이 사건 보험 가입 시 신청인에게 ‘계약 전 알릴 의무’ 사항이 사실과 다른 경우 계약이 거절될 수 있으며, 특히 그 내용이 중요한 사항에 해당되는 경우에는 계약이 해지되거나 보장이 제한될 수 있음을 안내하였고, 신청인은 현재 또는 3개월 이내에 의사로부터 진찰을 받고 입원, 수술, 통원 치료, 약 복용 등을 한 사실 여부에 대한 질문에 “저번 달에 감기로 2~3일 통원치료 받고 약 5일 치 복용하였다“라고만 답변하였으며, 최근 5년 내에 의사로부터 진찰, 검사를 받았거나 그 결과 입원, 수술, 정밀 검사, 통원 치료, 약물 투여를 받은 사실에 대한 질문에 ”없다“고 답하였으나, 이 사건 보험 가입 전 2005. 12. 28.부터 2008. 7. 2.까지 감기 등으로 상당 횟수(약 160회) 통원 치료를 받은 사실이 있음에도 이를 알리지 않아「상법」및 이 사건 보험 약관에 규정된 ‘계약 전 알릴 의무’를 위반하였으므로 신청인의 요구를 받아들이기 어려움.


3. 판단

가. 사실 관계

(1) 보험 계약
o 보험 종류 : 무배당 ○○하우머치 우리아이 병원비 보험
o 계약자 : ○경순
o 피보험자 : ○동헌
o 계약일 및 해지일 : 2008. 7. 18. 및 2009. 5. 20.
o 만기일 /납입기간 : 20년 만기 /20년 납입
o 월보험료 : 9,000원(10회 납입)
o 보장 내용
- 기본 계약 : 일반 상해 후유장해 10,000,000원
- 선택 계약
· 고액암 진단비 : 20,000,000원 등
※ 신청인이 관절염과 상세 불명의 백혈병 진단으로 피신청인에게 보험금 지급을 청구하였고, 피신청인은 해당 보험금 31,789,796원을 지급한 후 ‘계약 전 알릴 의무’ 위반을 이유로 이 사건 보험 계약을 해지함.

(2) 신청인 녹취록(보험 가입 시 피신청인 상담원과 대화)
o 상담원 : 녹음 내용은 보험업법에 의해서 청약서와 동일한 효력을 지니므로 계약 전 알릴 의무사항 등 말씀하신 내용이 사실과 다를 경우 계약이 거절될 수 있으며, 특히 그 내용이 중요한 사항에 해당되는 경우에는 계약이 해지되거나 보장이 제한될 수 있습니다.
(중간 생략)
o 상담원 : 현재 또는 3개월 이내에 의사로부터 진찰을 받고 입원, 수술, 통원 치료, 약물 복용 하신 적 있으세요?
o 신청인 : 감기
o 상담원 : 저 번에 감기로 30일부터 5일까지 약 복용하셨다고 하셨죠? 통원 치료는 그 안에 한두 번 하신 건가요?
o 신청인 : 통원 치료는 한두 번 갔죠.
o 상담원 : 약은 5일 정도? 6일 정도?
o 신청인 : 5일 정도
o 상담원 : 현재는 이상이 없고 건강하시죠?
o 신청인 : 네.
o 상담원 : 최근 5년 이내에 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막, 간경화, 뇌졸중, 당뇨, 에이즈 및 HIV보균, 간염 보균 등 다른 병명이나 증상으로 치료, 투약, 입원, 정밀 검사 받거나 입원, 통원치료 하신 적 있나요?
o 고객 : 아니오.
(이하 생략)

(3) 보험사고 발생(피보험자 송동헌 관련)
o 2009. 3. 26. 열, 기침, 그르렁거리는 소리를 증상으로 ‘을지병원’에 내원하여 혈액검사, 복부 초음파, 본 스캔 검사 결과 연소자성 류마토이드 관절염 의증, 상세불명의 백혈병 의증 진단 받음(7일 입원).
o 2009. 4. 1. 을지병원에서 ‘서울대학교 병원’으로 전원하여 혈액 검사, MRI 촬영, 골수 검사 결과 버키트 종양 림프종, 안면 동증, 이동 및 보행 이상, 아래 사지 통증 진단을 받고 치료 중임.
o 2009. 4. 26. 신청인이 피신청인에게 피보험자의 백혈병 진단에 따른 보험금 지급을 청구함.

(4) 피보험자 치료 병력(보험 가입 전)
o 2005. 12. 28. ~ 2006. 8. 26. 4회 통원(을지병원)
- 상기도 감염, 급성 위염 등
o 2006. 2. 27. ~ 2008. 7. 2. 156회 통원(임혜경 소아과)
- 상세 불명의 천식, 상세 불명의 급성 기관지염, 중이염, 결막염, 위장염, 피부염, 코인두염 등
※‘임혜경 소아과’ 주치의(임혜경) 진술 내용(피신청인 제출) : “피보험자는 생후 4개월(2006. 12.)부터 생후 18개월(2007. 4.)까지 상세 불명의 기관지염 진단에 따라 간헐적으로 천명음이 있어 경구용 기관지 확장제와 흡입용 기관지 확장제를 사용하였음. 통상적으로 2~3세 이전에 천식 진단은 할 수 없으며, 피보험자의 경우 18개월 이후로 천식을 의심할 수 있는 증상이 없었으며 보호자인 신청인에게도 천식으로 이야기하지 않았음”

(5) 보험 약관
o 제4관 보험계약 시 계약자의 계약 전 알릴 의무 등
- 제25조(계약 전 알릴 의무) 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약 시(건강 진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(상법상 ‘고지의무’와 같습니다.)합니다.
- 제27조(알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 손해의 발생 여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제25조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당되는 경우

나. 관련 법규

o「상법」
제651조(고지의무 위반으로 인한 계약 해지) 보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

다. 관련 판례

(1) 대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494
o 보험계약자나 피보험자가 보험계약 당시에 보험자에게 고지할 의무를 지는 상법 제651조에서 정한 '중요한 사항'이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 생각되는 사항을 말하고, 어떠한 사실이 이에 해당하는가는 보험의 종류에 따라 달라질 수밖에 없는 사실인정의 문제로서 보험의 기술에 비추어 객관적으로 관찰하여 판단되어야 함.
o 보험자가 다른 보험계약의 존재 여부에 관한 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하려면 보험계약자 또는 피보험자가 다른 보험계약의 존재를 알고 있는 외에 그것이 고지를 요하는 중요한 사항에 해당한다는 사실을 알고도, 또는 중대한 과실로 알지 못하여 고지의무를 다하지 아니한 사실을 입증하여야 함.

(2) 대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971
보험계약에 있어 고지의무 위반이 성립하기 위하여는 고지의무자에게 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하고, 여기서 말하는 중대한 과실이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다.

라. 금융분쟁조정위원회 조정 결정례

o 종함검진 결과의 미고지가 계약 전 알릴 의무 위반에 해당되는지 여부(2008-13호)
신청인이 진단받은 종합검진 결과인 ‘고콜레스테롤, 간 내 석회화, 만성 경부염 소견’은 청약서 질문사항에서 정한 고지해야 할 병명에 해당되지 않고, 신청인이 받은 종합검진은 단순히 건강검진을 위해서 받은 종합검진으로서 청약서상 질문사항에서 정한 고지해야 할 정밀검사에 해당하지 않고, 동 종합검진 결과 종합 판정 및 소견에서는 신청인에게 별도의 정밀검사를 받으라는 소견이 없어, 피신청인에게 동 종합검진 결과를 알리지 않은 신청인의 행위에 고의 또는 중대한 과실이 있었다고 보기 어려운 점을 고려할 때 피신청인의 보험계약 해지는 부당하므로 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 해지한 신청인의 보험계약을 부활함이 타당함.

마. 책임 유무 및 범위

피보험자가 이 사건 보험 가입 전 2005. 12. 28.부터 2008. 7. 2.까지 감기 등으로 상당 횟수 통원 치료를 받은 사실은 있으나, 이는 소아에게 일반적으로 발생하는 감기 및 그 합병증으로 통원 치료 받은 것이므로「상법」제651조(고지의무 위반으로 인한 계약 해지)의 고지해야 할 ‘중요한 사항’이라고 보기 어렵고, 피보험자가 치료받은 내용은 상담원의 질문 사항(최근 5년 이내에 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장 판막, 간경화, 뇌졸중, 당뇨, 에이즈 및 HIV보균, 간염 보균 등 다른 병명이나 증상으로 치료, 투약, 입원, 정밀 검사 받거나 입원, 통원치료 하신 적 있나요?)에서 언급한 병명에는 해당되지 않으므로 신청인이 계약 전 알릴 의무를 위반하였다고 보기 어렵다.

이 사건 보험 청약 과정에서 피신청인 상담원이 청약서를 대신하여 전화로 신청인에게 “현재 또는 3개월 이내에 의사로부터 치료․투약을 받은 적이 있느냐?”라고 물었을 때 신청인은 자녀가 감기로 전월 30일부터 금월 5일까지 2~3회 통원 치료하고 5일간 약물을 복용한 사실을 알린 점, 피보험자를 치료했던 주치의(임혜경 소아과)는 통상적으로 2~3세 이전에 천식 진단은 할 수 없으며, 피보험자의 경우 18개월 이후로 천식을 의심할 수 있는 증상이 없었고, 피보험자의 상태에 대해 보호자인 신청인에게 천식을 알리지 않았다고 진술한 점 등에 비추어 통원 치료 사실을 알리지 않은 신청인에게 같은 법 제651조의 ‘고의 또는 중대한 과실’이 있다고 보기 어려우므로 피신청인은 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 해지한 이 사건 보험 계약에 대해 신청인으로부터 해지 기간 동안의 보험료를 지급받고 보험 계약을 원상 회복함이 상당할 것이다.

바. 결론

피신청인은 2009. 12. 28.까지 신청인으로부터 보험료 72,000원을 지급받음과 동시에 이 사건 보험 계약을 원상 회복함이 상당하다.


4. 결정사항

피신청인은 2009. 12. 28.까지 신청인으로부터 보험료 72,000원을 지급받음과 동시에 이 사건 보험 계약을 원상 회복한다.