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교통사고로 '흉요추 압박 골절', '다발성 늑골 골절', '흉골 골절' 진단을 받고 치료받았으나 같은 해 11. 17. □□병원에서 '척추 후만증', '지속적인 요통', '요추부 운동장해' 등으로 각 보험 가입 당시 표준약관의 장해 등급 분류표상 제3급 9항에 해당하는 장해 진단을 받음.


2. 당사자주장

가. 신청인(소비자)
교통사고 때문에 세면을 할 수 없을 정도로 허리가 굽어진 상태이고 키도 작아 졌으며 통상의 의복을 착용할 경우 허리가 굽은 것을 확연히 알 수 있을 정도의 장해로 약관상 척추의 뚜렷한 기형에 해당될 뿐 아니라 요추부 운동 범위도 전굴(앞 숙임), 후굴(뒤 젖힘), 좌굴(좌측 숙임), 우굴(우측 숙임), 좌우회전 모두 정상 범위의 1/2 이하로 제한되어 척추의 뚜렷한 운동 장해에 해당되어 신청인을 진단한 의사가 장해등급 분류표상 3급 9항에 해당하는 ‘장해 진단서’를 발급하였으므로 각 보험 약관에 따른 재해장해 보험금 112,193,100원의 지급을 요구함.

나. 피신청인(사업자)
신청인을 진료한 □□병원 담당 의사의 진료 확인서에 따르면 후만각 26.8도는 심한 정도가 아니며 1999년 이후 장해 등급상 4급으로 척추의 중등도의 기형에 적합하다는 소견이므로 1994년 및 1997년에 각 보험에 가입한 신청인은 약관상 ‘척추의 뚜렷한 기형’에 해당되지 않으며, 신청인의 ‘운동 장해’에 대해서는 진료확인서에 따르면 운동장해는 기왕증인 강직성 척추염이 상당부분 영향을 미쳤을 것이라는 소견이고 질병과 재해의 공동 원인이 아닌 기왕증이 주요 원인인 것으로 밝혀졌으므로 각 약관에서 정한 우발적인 외래의 사고에 기인한 것이 아닌 퇴행성 질환에 의해 발현된 경우로 신청인의 보험금 지급 요구를 수용할 수 없음.


3. 판단

가. 교통사고 발생 및 입원 치료

(1) 교통사고(대전 중부경찰서장 작성 ‘교통사고 사실 확인원’)
o 시간 : 2008. 4. 6. 00:30
o 장소 : 경북 봉화군 명호면 삼동리 황우산 7부 능선
o 사고 차량 : 안전의무 위반(운전자 : 신청인 처)
o 사고 경위 : 사고 차량은 명호면 삼동리 소재 정암사에 가기 위해 황우산 임산 도로를 오르던 중 사고 지점에 이르러 운전 부주의로 도로 우측 진흙에 우측 바퀴가 빠져 헤어 나오려다 핸들 조작 미숙으로 도로 좌측 산기슭으로 20여 미터 굴러 떨어진 사고임.
o 피해 상황 : 유▽▽(경상), 김◎◎(중상)

(2) 입원(봉화☆☆병원 작성 ‘입원 확인서’)
o 병명 : 두개골 열상, 제2요추 압박 골절(의증)
o 입원 기간 : 2008. 4. 6.~같은 달 7.
o 향후 치료 의견 : 상기 병명으로 2008. 4. 6. 본원 응급실 경유 타병원 이송된 환자로 응급실 진료 시행받은 바 있음. 장기적 예후 및 경과는 추후 재판정 요함.

(3) 전원(1차 : □□병원, 2차 : 국군 ◆◆병원 작성 입·퇴원 사실 확인서)
o □□병원 : 입원 기간(2008. 4. 7.~같은 달 30.)
o 국군◆◆병원
- 병명 : 미만성 특발성 골격성 과골화증, 흉추골의 골정, 폐쇄성, Multiple rib fractures(다발성 늑골 골절)
- 입원 기간 : 2008. 5. 1. 2008. 7. 14.
※ 2008. 7. 15.부터는 □□병원에서 통원 치료 중임.

나. 진단서

(1) □□병원(2008. 5. 20. 작성)
o 병명 : 제8, 제11, 제12 흉추체 압박 골절, 제2요추체 압박 골절, 다발성 늑골 골절, 흉부 좌상, 흉부 골절
o 향후 치료 의견 : 2008. 4. 6. 교통사고 이후에 흉부 통증 및 흉요추부 통증으로 타 병원 경유 2008. 4. 7. 전원되어 입원 치료 중으로 정밀 검사상 상병명으로 진단되어 2008. 4. 24. ‘경피적 척추체 성형술’, ‘제12 흉추, 제2 요추 수술‘ 이후에 2008. 4. 30. 타 병원으로 전원되어 치료받았으며 현재도 증세 지속되고 다발성 골절 및 좌상으로 인한 안정 치료 필요하여 진단서 발부일로부터 약 10주간 더 안정 가료, 추적 검사 및 치료가 필요함.

(2) 국군◆◆병원(2008. 7. 11. 작성)
o 병명 : 다방성 늑골 골절, 다발성 흉요추 압박 골절(T18, T11, T12 L2), 흉골 골절
o 향후 치료 의견 : 상기 진단으로 2008. 5. 1.부터 같은 해 7. 14.까지 75일 입원 치료 함. 추후 상기 #1〔다발성 흉요추 압박 골절(T18, T11, T12 L2)〕에 대해 척추 후만증이 심해질 경우 수술적 치료가 필요한 상태임.

다. 장해 진단서(2008. 11. 17. □□병원 작성)

(1) 병명 : 제8, 제11, 제12 흉추체 압박 골절, 제2요추체 압박 골절, 다발성 늑골 골절, 흉골 골절

(2) 병력 및 경과 : 상기 환자는 2008. 4. 6. 교통사고를 당하여 다발성 통증으로 본원 신경외과에 입원하여 실시한 검사상 상병명으로 진단되었으며 2008. 4. 24. ‘제12 흉추, 제2 요추체 경피적 척추체 성형술’수술을 받고 2008. 4. 30. 퇴원하여 타 병원에서 치료받았으며 현재 요통, 흉요추 후만증, 흉요추부 운동장해 등이 후유증으로 남아 있음.

(3) 후유장해 내용
o 척추 후만증 : 후만각 26.8도
o 지속적 요통
o 요추부 운동장해(AMA방식)
- 전굴(앞 숙임) : 30도, 후굴(뒤 젖힘) : 5도
- 우굴 : 10도, 좌굴 : 10도 , 우회전 : 10도, 좌회전 : 10도

(4) 검사 소견
o 요추부 CT검사(2008. 4. 7. 본원) : 제12 흉추체, 제2 요추체 압박 골절
o 요추부 MRI(2008. 4. 16. 본원) : 제8 흉추체, 제11 흉추체, 제12 흉추체, 제2 요추체 압박 골절
o 단순 X-ray 검사(2008. 9. 16. 본원) : 제12 흉추체, 제2 요추체 척추체 성형수술 후 상태임.
- X-ray 검사상 : 척추 후만증(후만각 : 26.8도) / 제12 흉추체 높이 소실=15.3% / 제2 요추체 높이 소실=33.8%

(5) 장해 판정
o 생명보험 표준약관(1999. 2. 1.~2005. 3. 31.)의 장해등급 분류표 4급 15항(척추에 중도의 기형 또는 중도의 운동 장해를 영구히 남겼을 때)에 해당된다고 사료됨.
o 생명보험 표준약관(1995. 2. 1.~1999. 1. 31.)의 장해등급 분류표 3급 9항(척추에 뚜렷한 기형 또는 심한 운동 장해를 영구히 남겼을 때)에 해당된다고 사료됨.
o 생명보험 표준약관(1983. 10. 1.~1995. 1. 31.)의 장해등급 분류표 3급 9항(척추에 뚜렷한 기형 또는 운동 장해를 영구히 남겼을 때)에 해당된다고 사료됨.
※ 맥브라이드 노동능력상실표상 척추 손상의 (1)-A-1-c항을 적용하여 노동능력 상실율은 32%에 이를 것으로 사료되며 영구 장해임(사고 기여도 100%).
※ 신청인의 장해를 판정한 의사 진술 : 신청인의 척추 기형에 대해서는 “신청인이 가입할 당시의 보험의 약관의 장해 3급 규정이 너무 애매하고 너무 포괄적이어서 장해 판정을 내리기가 쉽지 않지만 신청인의 상태를 감안하였을때 장해 3등급으로 판정하는 것도 가능하다”고 진술하였고, 척추 운동 장해에 대해서는 "신청인의 운동장해 상태는 각 보험 약관상 3급 장해 상태에 해당된다고 보기는 어렵다“고 진술함.

라. 진료 소견서(피신청인이 2008. 12. 18. 장해진단서 작성 의사를 방문하여 질의 응답 형식으로 작성된 서류)

(1) 운동장해의 호전 정도는 어느 정도로 추정하는가? : 추정 불가, 운동장해는 기왕증인 강직성 척추염이 상당 부분 영향을 미쳤을 것으로 사료됨.
(2) 골밀도 검사상 골다공증(T-score-2)으로 확인되었는데 골다공증의 압박골절 관여도는? : 교통사고의 정도가 심한 다발성 손상으로 골다공증의 기여도는 10% 미만으로 사료됨.
(3) 정상적인 흉추 후만각은 20도~40도로 보는 견해가 있는데 26.8도의 변형은 사고후 변형인가? : 100% 사고 후 변형
(4) 환자의 강직성 척추염과 후만 변형의 인과관계는? : 주로 골절 부위가 제2 요추 압박 골절로 후만 변형이 초기부터 있다고 판단하기 어려움.
(5) 장해가 약관의 내용과 부합하는가?
기형 장해의 후만증이 26.8도로 심한 후만증의 정도는 아니며 1999년 이후의 급수상 4급의 척추에 중등도의 기형에 적합할 것으로 사료됨.

마. 보험 약관

(1) △△ 보험 약관
o 제7조(보험금 지급 사유) ① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금을 지급하여 드립니다.
5. 피보험자가 보험기간 중 ... 또는 재해를 직접적인 원인으로 장해 분류 중 제2급 내지 제3급의 장해 상태가 되었을 때 : 장해연금 지급
③ 제1항 제5호의 장해 연금은 수익자의 신청에 의하여 이 보험의 예정이율로 할인하여 일시금으로 선지급 할 수 있습니다.
o 별표 2 재해 분류표
재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.
※ 휴일 보장 특약
o 제3조(보험금 지급 사유) ① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험 수익자에게 별표 1에서 정하는 ‘보험금 지급기준표’에 따라 약정한 보험금을 지급하여 드립니다.
3. 피보험자가 보험기간 중 토요일 또는 공휴일에 발생한 ...... 또는 재해를 직접적인 원인으로 하여 장해 분류 중 제2급 내지 제3급의 장해 상태가 되었을 때 : 장해 연금 지급
③ 제1항 제3호의 장해 연금은 수익자의 신청에 의하여 이 보험의 예정이율로 할인하여 선지급 할 수 있습니다.

(2) 무배당 ○○ 보험1 약관
o 제11조(보험금 지급사유) ① 회사는 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표 1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
8. 보험기간 중 피보험자가 휴일에 발생한 차량 탑승 중 교통 재해 또는 .....를 직접적인 원인으로 장해 분류표 중 제3급 내지 제6급의 장해 상태가 되었을 때 : 휴일 재해 장해급여금 지급
※ 재해보장 특약
o 제3조(보험금의 지급 사유) ① 회사는 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표 1 ‘보험금 지급 기준표’ 참조)을 지급합니다.
4. 보험기간 중 피보험자가 휴일에 발생한 재해를 직접적인 원인으로 하여 장해 분류표 중 제3급 내지 제6급의 장해 상태가 되었을 때 : 휴일 장해 급여금 지급
※ 표준 약관(1999. 2. 1.~2005. 3. 31.) 4급 15항
- 척추에 중도의 기형 또는 중도의 운동 장해를 영구히 남겼을 때
· 척추의 중도의 기형 : 엑스선 사진에 척추의 골절 등으로 인하여 15도 이상의 후만증 또는 10도 이상의 측만 변형이 있는 자, 압박 골절이 추체 높이 50%이상인 자 또는 척추에 엑스선상 불안정성이 확실한 자를 말한다.
· 척추의 중도의 운동 장해 : 경추, 흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대해서 둘 이상의 운동 종류가 각각 정상범위의 1/2 이하로 제한된 경우를 말한다. 이때 둘 이상의 운동 종류의 범위는 AMA 영구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종류에 따른 범위를 말한다.

바. 분쟁 보험금(112,193,100원, 신청인 요구)

(1) △△ 보험(82,193,100원)
o 주보험(보험가입 금액 : 10,000,000원)
- 장해등급 3급은 약관 별표1 보험금 지급기준표에 의거 보험가입금액(10,000,000원)의 50%(5,000,000원)을 20년간 지급
· 일시금 지급(약관 제7조 3항) = 5,000,000원×〔1+【1-1/(1+7.5%)ⁿ/7.5%】〕 ⇒ 54,795,400원
o 특약(휴일보장 특약 가입금액 : 10,000,000원)
- 장해등급 3급은 약관 별표1 보험금 지급기준표에 의거 보험가입금액(10,000,000원)의 25%(2,500,000원)을 20년간 지급
· 일시금 지급(약관 제7조 3항) = 2,500,000원×〔1+【1-1/(1+7.5%)ⁿ/7.5%】〕 ⇒ 27,397,700원

(2) 무배당 ○○보험(30,000,000원)
o 주보험(가입금액 5,000,000원)
- 별표 1 보험금 지급기준표에 따라 장해 등급 3급~4급은 15,000,000원 지급
o 특약(재해보장 특약 가입금액 : 20,000,000원)
- 별표 1 보험금 지급기준표에 따라 장해등급 3급~4급은 15,000,000원 지급
※ 보험 약관에 따른 그밖의 보험금 5,910,000원(입원 특약에 따른 입원급여금, 휴일 응급치료 자금 등)은 피신청인이 2008. 7. 18. 지급하였으며 다툼이 없음.

사. 금융감독원 민원 회신(신청인이 2009. 1. 7. 금융감독원에 민원을 제기함)

o 약관 내용, 장해 진단서, 진료소견서, 자문회신서 등의 기재 내용과 피신청인의 지급 거절사유를 확인한 후 피신청인 담당자와 재심사를 협의하도록 신청인에게 권유함.
o 회신일 : 2009. 2. 25.(금융감독원 분쟁조정국 생명보험팀이 ‘금융분쟁조정위원회’에는 상정하지 아니한 채 종결 처리함)

아. 책임 유무 및 범위

o 피신청인은 신청인의 흉추 후만각 26.8도는 정상 범위(20도~40도)로 심하지 아니하고 1999년 이후 장해 등급에 따르면 4급의 척추의 중등도의 기형에 해당하므로 척추의 뚜렷한 기형에 해당되지 않는다고 주장한다. 그러나 각 보험 약관 별표의 장해등급 분류표 3급 장해인 ‘척추에 뚜렷한 기형’은 ‘통상의 의복을 착용하여도 외부로부터 보아서 확실히 알 수 있는 정도 이상의 것을 말한다.’라고 규정되어 있을 뿐, 후만각의 크기에 따라 장해등급을 차등하여 구분하고 있지 않다. 후만각이 26.8도로 심한 정도가 아니기 때문에 척추의 뚜렷한 기형에 해당되지 않는다는 주장은 근거를 찾아보기 어렵다. 또한, 피신청인이 1994년 및 1997년 보험 계약을 체결하였음에도 1999년 이후 장해 등급에 의거하면 4급에 해당된다는 이유로 척추의 뚜렷한 기형에 해당되지 않는다는 주장도 가입 당시 보험 약관과 다른 장해등급 기준을 적용한 것으로서 타당하지 아니하다.

‘장해 진단서’를 발급한 의사는 진료 소견서에서 후만각의 변형은 100% 사고 후 변형이라고 명백하게 판정하였고, 신청인이 교통사고 이전에는 강직성 척추염으로 치료받은 사실이 없다고 주장함에도 피신청인은 교통사고 이전에 척추와 관련한 기왕증인 강직성 척추염으로 치료받은 자료를 전혀 제시하지 못하였다. 따라서 후만각 변형은 각 보험 약관에서 정의한 재해(교통사고)로 인한 변형으로서 보험 약관 기준인 ‘척추의 뚜렷한 기형’을 적용하는 경우 신청인 상태가 해당되는지 여부를 판단하여 장해등급을 확정하여야 된다. 보험 약관은 신청인이 가입한 후 장해 정도에 따라 세분하여 수차례 표준약관을 개정하였으나 약관의 변경 적용에 대한 동의를 받지 않았을 뿐 아니라 장해 등급 세분화가 보험금 지급 사유에 영향을 미치지 아니하므로 가입 당시 약관을 적용하여 장해등급을 판정하는 것이 마땅하다.

o 신청인이 가입한 보험 약관은 장해 3등급에 대하여 ‘척추에 뚜렷한 기형’은 ‘통상의 의복을 착용하여도 외부로부터 보아서 확실히 알 수 있는 정도 이상의 것을 말한다.’라고 규정하는바, 2009. 5. 21. 신청인이 평상복을 입고 위원회에 출석하였을 때 외관상 확실히 알 수 있을 정도로 척추의 뚜렷한 기형을 확인할 수 있었고 신청인의 척추 기형에 대해 장해 판정을 했던 의사는 장해 진단서에서 신청인이 각 보험에 가입한 1994년 및 1997년의 표준약관 장해등급 분류표상 3급 장해로 판정한 점, 장해 판정 의사가 신청인이 가입한 보험 약관의 장해 3급 규정이 애매하고 포괄적이나 장해 상태를 감안하였을때 장해 3급으로 판정하는 것도 가능하다고 진술하였으므로「약관의 규제에 관한 법률」제5조(약관의 해석)에 따라 작성자 불리의 원칙을 적용하면 피신청인은 신청인의 척추 기형에 대해서 각 보험 약관의 장해 등급 3급에 해당하는 재해 장해보험금을 지급할 책임이 있다고 보인다.

‘△△ 보험’ 약관 별표의 장해등급 분류표 3급 장해에 대하여 ‘척추에 뚜렷한 운동장해’는 ‘목뼈가 완전 강직된 경우 또는 가슴등뼈 이하가 전후 굽히기, 좌우 굽히기 및 좌우회전 운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 범위의 1/2 이하로 제한된 경우를 말한다.’라고 규정하고, '무배당 ○○보험 1‘ 약관 별표의 장해 등급 분류표 3급 장해에 대하여 ‘척추에 심한 운동 장해’는 ‘목뼈 또는 가슴등뼈 이하가 전후 굽히기, 좌우 굽히기 및 좌우회전 운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 범위의 1/4 이하로 제한된 경우를 말한다.’라고 규정하고, 같은 약관의 4급 장해에 대하여 ‘척추에 뚜렷한 운동 장해’는 ‘목뼈 또는 가슴등뼈 이하가 전후 굽히기, 좌우 굽히기 및 좌우회전 운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 범위의 1/2 이하로 제한된 경우를 말한다.’라고 규정하고 있다. 이 사건 각 보험의 약관에는 현재의 표준 약관 처럼 척추 운동 장해 판단의 기준이 되는 정상 운동 범위를 AMA(미국의사협회) 장해평가 지침 제4판에 따른다고 규정되지 않았으므로 신청인의 척추 운동 장해 등급을 확정적으로 3급 또는 4급으로 확정적으로 판정하는 것은 무리가 있다고 보인다. 또한 신청인에 대해 장해 판정을 하고 장해 진단서를 발급한 담당 의사는 신청인의 운동 장해에 기왕증인 강직성 척추염이 상당 부분 영향을 미쳤을 것으로 사료되며 신청인의 운동 장해 상태는 신청인이 가입한 각 보험 약관상 3급 장해에 해당하지 아니한다는 의견을 제시한 점에 비추어 신청인의 척추 운동 장해 정도는 각 보험 약관상 장해 3급 또는 장해 4급에 해당한다고 보기 어렵다.

그러나 신청인의 척추 장해 상태가 각 보험 약관의 장해 분류표상 ‘척추에 뚜렷한 기형을 영구히 남겼을 때’와 ‘척추에 뚜렷한(심한) 운동 장해를 영구히 남겼을 때’ 중 하나에만 해당되면 장해 3급에 해당하는 장해 재해보험금을 지급해야 하므로 설사 신청인의 상태가 ‘척추에 뚜렷한(심한) 운동 장해를 영구히 남겼을 때’에 해당되지 않더라도 ‘척추에 뚜렷한 기형을 영구히 남겼을 때’에 부합한다는 사실 자체는 분명하다. 따라서 피신청인은 신청인에게 각 보험 약관의 장해 3급에 해당하는 재해 장해보험금을 지급하여야 마땅하고 강직성 척추염이라는 기왕증을 이유로 보험금 지급을 거절할 수는 없을 것이다. 신청인은 보험금을 일시금으로 지급받기를 원하므로 ‘△△ 보험’의 주보험 계약에 따른 연금 보험금의 일시금 54,795,400원, 같은 보험의 특약에 따른 연금 보험의 일시금 27,397,700원, ‘무배당 ○○보험’의 주보험 계약에 따른 보험금 15,000,000원, 같은 보험의 특약에 따른 보험금 15,000,000원 등 총 112,193,100원의 보험금을 신청인에게 지급하는 것이 상당하다.

o 따라서 피신청인은 신청인에게 ‘△△ 보험’ 약관 장해 3급에 해당하는 재해장해 보험금 82,193,100원 및 ‘무배당 ○○보험’ 약관 장해 3급에 해당하는 재해장해 보험금 30,000,000원 등 총 112,193,100원을 지급하는 것이 상당하다.

자. 결론

피신청인은 2009. 7. 2.까지 신청인에게 재해장해 보험금 112,193,100원을 지급함이 상당하다.


4. 결정사항

피신청인은 2009. 7. 2.까지 신청인에게 금 112,193,100원을 지급한다.