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2. 당 사 자
신 청 인 : OOO
피신청인 : XX화재해상보험주식회사
신청인의 청구를 기각한다
이 건 보험약관상 정한 상해관련 보험금(9,240,000원)을 지급하라
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
삼성Super보험
2005.12. 9.
2049.12. 9.
- 상해사망후유장해 : 3천만원
- 상해소득보상금 : 48백만원
- 상해입원일당 : 2만원
- 상해간병비 : 1백만원 등
□ 그간의 과정
◦ 2005.12. 9 : 보험계약 체결
◦ 2008. 8.29 ~ 11.25 : 신청인, 두드러기로 인한 피부과 통원 치료
* 18회 통원, 스테로이드 약물 복용
◦ 2011. 5.15 : 신청인, 좌 고관절 인공치환술 및 우 고관절 골수 이식술(▲▲의료원)
◦ 2011. 6.16 : 신청인, 상해관련 보험금(상해후유장해, 상해입원일당)
◦ 2011. 8. 2 : 피신청인, 보험금 지급 거절
◦ 2011.10. 1 : 신청인, 보험금 재청구
◦ 2011.10.24 : 피신청인, 보험금 지급 재거절
◦ 2012. 1.11 : 신청인, 금융분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 9,240,000원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
담당의사는 이 건 대퇴골두 무혈성 괴사가 과거에 두드러기 치료를 위해 복용한 스테로이드제에 의한 것이라는 소견을 밝히고 있어 이는 치료과정 중에 전혀 예상치 못한 것인 만큼 약관상 보상하는 손해에 해당하는데도 관련 보험금을 지급하지 아니함은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 신청인의 스테로이드제 복용량이나 발병시점 등을 고려할 때 그 인과관계를 인정하기도 어려울 뿐만 아니라
◦ 이를 상해로 인정한다고 하더라도 질병의 치료를 원인으로 하는 경우에는 약관상 보상하지 아니하는 손해인 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해’에 해당하므로 보험금 지급 거절은 타당함
다. 위원회의 판단
◆ 이 건의 쟁점은 신청인의 대퇴골두 무혈성 괴사가 약관상 보상하는 손해인 ‘상해’에 해당하는지 여부와 만약 이에 해당한다면 약관상 면책조항인 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해’에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 관련법규 및 약관
□ 상법 제737조(상해보험자의 책임)에 의하면 ‘상해보험계약의 보험자는 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우에 보험금액 기타의 급여를 지급할 책임이 있다’고 규정하고 있음
[무배당삼성Super보험약관]
□ 당해 약관 제3관 보험금 등의 지급(회사의 주된 의무)(보상하는 에 의하면 ‘회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 ’사고‘라 합니다)로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 제1장(보통약관의 공통사항)(신체관련 보통약관)에 따라 보상하고
◦ 같은 약관 제15조(보상하지 아니하는 손해) 제1항에 의하면 ‘회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 이 계약에서 보상하여 드리지 아니한다’고 규정하면서 이에는 ‘1. 피보험자의 고의, 2. 수익자의 고의,……, 7. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함)유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다, …(중략)…,11. 핵연료물질, 12. 위 11호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염 등을 열거하고 있음
(2) 쟁점에 대한 검토
스테로이드제 복용에 따른 대퇴골두 무혈성 괴사를 약관상 상해로 볼 수 있는지 여부
해당 약관 제14조(보상하는 손해)에 의하면 ‘피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 보상한다고 규정하여 첫째, 사고가 급격성, 우연성, 외래성을 모두 충족하여야 하며, 둘째, 당해 사고와 상해간에 인과관계가 있을 것을 그 요건으로 하고 있음
(ⅰ) 급격성, 우연성, 외래성 요건 충족 여부
◦ 신청인의 대퇴골두 무혈성 괴사가 스테로이드제에 의한 것인지 여부는 명확하지 않으나 그 인과관계가 있음을 가정한 다음 이 건 사고의 급격성, 우연성, 외래성 충족여부에 대해서 살펴보면
급격성이라 함은 객관적으로 사고가 갑작스럽게 발생하는 경우 뿐만 아니라 피보험자가 주관적으로 예견하지 아니하였거나 예견할수 없는 순간에 발생하는 것도 포함된다고 할 것인데, 약물에 의한부작용의 경우 약물을 계속적으로 장기간 복용함으로써 그 효과가계속 누적되어 어느 시점에 나타나는 것이 일반적이고, 그 부작용을 예상할 수 없었던 사람의 입장에서는 급격하게 상해가 발생한 것으로 인정된다 할 것(서울지법, 2008. 6.11.선고, 2007가합113569, 서울고법 2004. 7. 9.선고, 2003나37183 판결 등 참조)이므로 신청인이 스테로이드 치료로 인한 대퇴골두 무혈성 괴사라는 부작용을 예견하였거나 예견할 수 있었다고 볼 만한 사정이 없다면 이 건 사고의 급격성이 인정된다고 할 것이고
다음으로 우연성은 사고의 발생이 계약자 등의 자발적인 의사에 의하지 아니함을 의미하는 것으로 특정 사고의 원인과 결과 중 어느 한쪽에 우연적인 요소가 있으면 그로써 충분하다 할 것인데경우 사고 원인의 우연성은 별론으로 하더라도 적어도 사고의 결과인 대퇴골두 무혈성 괴사는 신청인이 의도하지 아니한상황에서 발생한 것이라 할 수 있으므로 사고의 우연성을 부인하기 어렵다고 판단(대법원 2001. 11. 9선고, 2001다55499 판결 등 참조)
끝으로 외래성은 상해의 원인이 피보험자 신체의 외부로부터 작용하는 것으로서 피보험자의 신체적 결함 즉, 질병과 같은 내부적 원인에 기인한 것은 제외(서울고법 2006. 6. 8판결, 2005나61623 등)것인데 대퇴골두 무혈성 괴사의 원인이 신청인의 체질적인 요인 아니라 질병 치료를 위해 복용한 스테로이드제라면 외래성 또한 인정된다고 봄이 상당함
◦ 위 사실을 종합하면 신청인에 대한 스테로이드 치료로 대퇴골두 무혈성 괴사가 발생하였다면 이 건 사고는 약관상 보상 요건의 하나인 급격성, 우연성, 외래성을 모두 충족한다고 할 것임
(ⅱ) 스테로이드제와 무혈성 대퇴골두 괴사의 인과관계 인정 여부
◦ 상해보험에서 담보되는 위험으로서 사고와 상해간의 인과관계에 대해서는 보험금 청구권자에게 그 입증책임이 있다(대법원 2010. 5.13 선고 2010다6857판결 참조)
이와 관련하여 신청인은 ▣▣시 ▣▣구 소재 ▲▲의료원에서 발행한 2011. 8. 17.자 진단서상에 “상기 환자분은……2008년 8월 29일부터 2008년 11월 25일까지 외부 피부과 병원에서 알레르기성 두드러기 진단 하에 경구 스테로이드 및 주사 스테로이드를처방 받아 치료받은 바 있으며 같은 기간에 한약을 복용한 병력이 있습니다. 저명한 음주력이 없고 이외에 대퇴골두 무혈성 괴사와 밀접한 연관이 있는원인을 찾기 어려워 스테로이드 사용의 절대량은 정확한 인과 관계가 증명된 바 없으며, 약물에 대한 반응은 환자에 따라 다른 것이므로 극히 소량이 아닌 경우 그 인과관계를부정할 수 없습니다.
따라서 상기 환자 분의 병인은 스테로이드사용이 가장 인과 관계가 높은 것으로 사료”된다고 소견을 근거로이 건 스테로이드와 무혈성 대퇴골두 괴사간에 인과관계가 있다고 대한정형외과학회지(제37권 제6호, 2002)에서 발표한 ‘스테로이드 치료를 받는 환자에서 대퇴골두 무혈성 괴사의 발병시기’에 관한 논문에 의하면 스테로이드 치료시작부터 진단까지의 기간은 1~16개월5.3개월)이었고, 22명의 환자 중에서 21명이 스테로이드 사용 5,928mg)이후 12개월 이내에 대퇴골두 무혈성 괴사진단을 받았으며 이 임상적 위험시기를 지났을 경우 무혈성 괴사가 발병할 확률은 22명중 1명으로 5%미만으로 확인하고 있고 금융분쟁조정위원회에서 의뢰한 의료자문 결과에 따르면 ‘스테로이드 약물과의 연관성에 관해서는 다소 논란이 있기는 하지만 사용된 스테로이드의 최고 용량, 하루 사용 용량, 축적 용량, 사용 기간 등이 중요한 위험요소이며 이 중에서도 고용량의 스테로이드를 사용하는 경우에 위험성이 가장 높은데 다른 연구결과에 따르면 일반적인 대퇴골두 무혈성 괴사의 최소 위험용량이 20mg이상 복용한 경우로 보고 있는데 최소 용량을 정확하게 정량화하기는 어려운 실정이나 신청인의 경우 스테로이드 약물 복용량이 하루 8mg씩 총 32일에 걸쳐 복용하여 총 축적량이 256mg으로 여러 참고문헌 등을 고려할 때 하루 최고용량이나 사용기간, 축적 용량이 최소 위험 용량에 비해 아주 소량이거나 단기간이며, 2008년 11월 스테로이드 복용 중단후 2년이 훨씬 더 지난 시점인 2011년 3월에 확인되었다는 점도 직접적인 인과관계를 인정하기는 어렵다’는 소견등을 감안할 때 이 건 신청인의 대퇴골두 무혈성 괴사의 직접적인원인이 약 2년 8개월전 복용한 스테로이드제라고 단정하기는 곤란한 것으로 판단됨
나. 스테로이드제 치료가 약관상 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해’에 해당하는지 여부
□ 피신청인은 이 건 사고는 약관상 보상하지 아니하는 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해’에 해당한다고 주장하고 있음
법원은 이와 관련하여 ‘위 면책조항은 약관상 보상하지 아니질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술, 기타 의료처치가 행하여지는경우 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험 보호를 부여하고자 하는 것’이라는 입장2010.8.19 선고 2008다78491판결)을 취하고 있는데 이는 질병 치료 목적의 의료행위에 따른 위험 발생가능성이 통상의 경우보다 높은 경우에는 약관상 상해사고의 성립요건인 우연성이 결여되므로 보상범위에 포함되지 아니한다는 상해보험 특성상 당연한 사항을 규정한 것에 불과(서울지법 2002.9.3선고, 2002가단 75597, 대법원 ‘80.11.25선고 80다1109 등)하다는 의미이지 상해의 원인이 질병이라는 이유만으로 약관상 상해사고의 요건을 충족하는 경우에까지 모두 보상하지 아니한다는 의미로 과도하게 확대 해석하는 것은 부당한 것으로 판단되며 같은 취지로 ‘이 사건 면책조항에서 정한 그 밖의 의료처치‘라 함은 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술에 상응할 정도로 신체에 대한 위험이 따를 것이 예견되는 외과적․내과적 의료처치를 의미한다고판시한 사례서울지법, 2008. 6.11.선고, 2007가합113569질병의 치료라 하더라도 피보험자의 입장에서 약물 부작용의 위험가능성을 전혀 예견할 수 없었다 이 건의 경우에도 약관상 면책조항인 ’외과적 수술, 그 밖의 의료처치‘에는 해당하지 아니한다고 할 것임
(3) 결 론
이 건 사고는 보상하지 아니하는 손해인 ‘7. 피보험자의 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치’에 해당하지 아니하고 상해사고 인정요건인 급격성, 우연성, 외래성 또한 충족하고 있기는
◦ 그 외 보험사고의 성립조건인 사고와 상해간의 인과관계를 인정하기는 어려운 것으로 판단되므로 달리 반증이 없는 한 피신청인은 약관에서 정하고 있는 보험금을 지급할 책임이 없다고 할 것임
이에 주문과 같이 조정결정함
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