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1. 안 건 명 : 미세침흡인검사에서 갑상선 암 진단 후 조직검사 결과 갑상샘 양성신생물로 진단받은 경우 암 관련 보험금 지급여부(2010.12.28. 결정 제2010-110호 )
2. 당 사 자
신 청 인 : 갑
피신청인 : 을보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 2010.5.17. 피보험자가 **대학병원에서 미세침흡인검사 결과 갑상선 유두암으로 진단받은 사실에 대하여 당해 보험약관에서 정하고 있는 암 관련 보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 : ****건강
계약일자 : 2000. 8.11.
계약자 : 갑
피보험자 : 갑
미세침흡인검사일 조직검사일 : 2010. 5.17.
구 분 : ***암
계약일자 : 2003. 7. 8.
계약자 : 병
피보험자 : 갑
미세침흡인검사일 조직검사일 : 2010. 7.30.
□ 그간의 과정
◦ 2000. 8.11. : 보험계약 체결
◦ 2003. 7. 8. : 보험계약 체결
◦ 2010. 5.17. : 미세침흡인검사에서 갑상선유두암(**대병원)
◦ 2010. 7.21. ～ 7.25. : 갑상선절제술 및 림프절 곽청술 시행
◦ 2010. 7.30. : 조직검사에서 갑상샘 양성신생물(초자질 육주형종양)
◦ 2010. 8. 6. : 신청인, 갑상샘의 양성신생물(D34) 진단서 발급
◦ 2010. 8.17. : 신청인, 갑상샘의 악성신생물(C73) 진단서 발급
* 임상적 추정 소견으로 재발급
◦ 2010. 8.18. : 신청인, 보험금 청구
◦ 2010. 9. 6. : 피신청인, **대병원에서 진단서 발급
* 다결절성 갑상샘종(E04.2), 갑상샘의 양성신생물(D34)
◦ 2010. 9.16. : 피신청인, 암 관련 보험금 불지급
* 주요 성인병 관련 보험금은 지급(510만원)
◦ 2010. 9.29. : 신청인, 분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 42,200,000원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 이 건 피보험자는 2010.5.17.미세침흡인검사상 갑상선 유두암으로 진단받고 갑상선 및 림프절 절제술을 시행하였으나, 이후 실시한 조직검사에서 양성이라는 결과가 나왔다는 이유로 암 관련 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하며
◦ 과거 금융분쟁조정위원회의 조정결정에서도 암 진단방법의 하나인 미세침흡인검사는 오진 확률이 낮고, 환자가 암인줄 알고 수술을 시행 받았을 경우에는 보험금을 지급하도록 한 사례가 있으므로 암 관련 보험금을 지급해야 함
(2) 피신청인 주장
□ 이 건 피보험자가 2010.5.17. **대학교 병원에서 실시한 미세침흡인검사에서 갑상선 유두암의 소견은 있었으나,
◦ 이후 조직검사에서 갑상샘의 양성신생물, 비중독성 다결절성 갑상샘종으로 최종 진단을 받은 사실이 확인되므로 당해 보험약관에서 정하고 있는 암 관련 보험금의 지급사유에 해당되지 않음
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 미세침흡인검사에서 갑상선 유두암의 소견이 있었으나, 이후 실시한 조직검사에서 갑상샘 양성신생물로 최종 진단 받은 사실에 대하여 당해 보험약관에서 정하고 있는 암 관련 보험금을 지급할 수 있는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ 무배당 ****보험약관 제 13조(주요 성인병의 정의 및 진단확정) 제1항에서는 이 계약에 있어 주요성인병은 암, 심장질환, 고혈압, 뇌혈괸 질환, 간질환, 당뇨병, 만성호흡기질환, 위궤양 및 십이지장궤양, 갑상선 장애, 결핵, 폐렴, 신부전증의 질병을 말하고
◦ 동 조 제2항에서 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하되 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되며, 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 하며
◦ 동 보험약관 제16조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항에서는 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암, 뇌졸중 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을 때 질병치료비(각 1회에 한함)를, 입원․수술 등을 받았을 때 관련 보험금을 지급하도록 정하고 있음
□ 무배당 ***암치료보험약관 제14조(암 및 기타피부암의 정의 및 진단확정) 제1항은 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병을 말하고
◦ 암 및 기타 피부암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하되, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 그 증거로 인정되나, 이 경우에는 피보험자가 암 또는 기타 피부암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 하는 것으로 규정하고 있으며
◦ 동 보험약관 제18조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에 의하면 보험기간 중 암 보장 책임개시일 이후 최초로 암으로 진단이 확정 되었을 때 암 진단자금(1회에 한함)을, 수술․입원하였을 때 관련 보험금을 지급하도록 정하고 있음
(2) 쟁점검토
□ 이 건 피보험자가 2010.5.17. **대학교병원에서 실시한 미세침 흡인검사에서는 갑상선 유두암으로 진단을 받았으나, 이후 조직검사를 통하여 갑상샘의 양성신생물(D34)로 최종 진단을 받은 점은 이론의 여지가 없는 사실임
□ 다만, 신청인은 2010.5.17. 시행한 미세침흡인검사에서 갑상선 유두암으로 진단을 받았으므로 암 관련 보험금을 지급해야 한다고 주장하고 있으므로 살펴보건대
◦ 상법 제727조(인보험자의 책임)에서는 “인보험계약의 보험자는 생명 또는 신체에 관하여 보험사고가 생길 경우에 보험계약의 정하는 바에 따라 보험금액 기타의 급여를 할 책임이 있다.” 라고 정하고 있으며, 여기에서 “보험계약의 정하는 바에 따라” 라는 문언적 의미는 보험약관이 정하는 보험계약상의 지급의무를 의미한다 할 것인데, 신청인이 가입한 무배당 ****보험 및 무배당 ***암치료보험은 암 관련 보험금의 지급사유를 정함에 있어 한국표준질병사인분류상 악성신생물로 분류되는 암에 한정하고 있는 점, 당해 피보험자가 치료를 받았던 질병의 최종 진단명은 갑상샘의 양성 신생물(D34) 및 다결절성 갑상샘종(E04.2)이었던 점, 암의 진단확정은 환자가 자신의 질병을 암으로 인식했는지의 여부와는 무관하게 의학적 판단을 전제로 해야 하고, 그 진단명이 당해 보험약관에서 정하고 있는 보험사고의 대상이 되는 질병에 해당되어야만 보험계약상의 지급의무를 가지는 점, 보험금과 보험료를 산정하여 보험단체내에서 급여와 반대급여사이의 균형을 유지하기 위해서는 보험약관에서 정한 보험금의 지급사유 범위를 명확하게 한정할 필요가 있고, 보험금의 지급사유를 한정하기 위해 규정된 약관의 의미를 확장시킬 수 없는 점 등을 고려할 때 이러한 경우를 당해 보험약관에서 정하고 있는 암 관련 보험금의 지급사유에 해당된다 할 수 없을 것임
□ 또한, 신청인은 금융분쟁조정위원회가 미세침흡인검사에 의한 암 진단 확정여부에 대한 판단(제2010-55호, 2010.6.22)을 함에 있어 “갑상선 암의 경우 수술 전 시행하는 미세침흡인검사에서 100%에 가까운 진단 일치율을 보이기 때문에 보험약관상 암 진단확정 방법으로 인정하였다.” 라는 결정취지를 근거로 이 건 2010.5.17.자 미세침흡인검사 결과를 인정해야 한다고 주장하고 있으므로 살펴보건대
◦ 2002.6.28. 보험업감독업무시행세칙 개정을 통하여 보험약관상 암 진단확정 방법의 하나로 미세침흡인검사(Fine needle aspiration biopsy)가 포함되어 있음은 다툼의 여지가 없는 사실이나, 이는 미세침흡인검사를 통한 갑상선 암이라는 진단결과가 수술 등의 치료가 종결 된 이후에도 최종적으로 갑상선 암의 연속선상에 있었을 때 가능한 점, 그간 미세침흡인검사의 정확도 등과 관련하여 법원의 판단(수원지방법원 2007가단26543 채무부존재확인 등)과 의료경험칙상의 소견(갑상선 유리질소주형선종 1예, 대한내분비학회 등), 과거 금융분쟁조정위원회의 조정결정(제2002-15호, 2002.5.21) 등이 있었음에도 보험약관 규정에 암 진단방법의 하나로 미세침흡인검사를 포함하였던 취지, 이 건 보험약관에서 정하고 있는 암 진단확정 방법의 예시, 즉 미세침흡인검사, 조직검사 또는 혈액검사는 그 검사방법에 대한 유형만을 예시하고 있을 뿐 정밀도 등의 우선순위를 두고 있지는 않으나, 동일 유형의 갑상선 암에 대한 판단(미세침흡인검사를 통한 갑상선 유두암 진단 - 수술 - 조직검사를 통한 갑상샘의 양성신생물 진단 - 최종 진단결과 갑상샘의 양성신생물)을 함에 있어 그 진단과정에서 검사결과 등의 오류가 입증되지 않는 한 최종진단 소견을 달리하여 해석할 수 없는 점, 신청인 또한 자신의 질병에 대한 최종 진단 결과를 인정하고 있는 점 등을 감안할 때 앞선 조정결정례와 동일하게 해석될 수는 없다 할 것임
(3) 결 론
□ 그렇다면 이 건 피보험자가 미세침흡인검사에서 갑상선암 진단 후 조직검사 결과 갑상샘 양성신생물로 진단받은 사실에 대하여 암 관련 보험금의 지급을 거절한 피신청인의 처리를 부당하다 할 수는 없다 할 것임
이에 주문과 같이 조정결정함
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