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신청인정보
이름 연령구분

사고정보
사고일시
[예 : 2009년 1월 1일 오전 10시 ]
사고장소
[ 예 : 시,도/ 구,군/ 사고장소 ]
사고내용 [ 도로구조, 사고상황, 기타 사고와 관련 상세내용 등 ]

질의정보
제목
문의사항 [ 분쟁의 대상(형사, 민사 등)의 구분 및 문의내용을 구체적으로 ]
비밀번호 (4~12자 이내)
 
   
 
 
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