올초 김해밀은 건강검진시 내시경을 통해 직장유암종을 발견, 제거하고 치료를 받은 뒤, 가입하고 있던 A보험사의 무배당 ○○○보험에 암진단비 2천만원을 청구하였다. 보험사는 손해사정사를 통한 조사결과 경계성종양으로 확인 되었다고 가입금액의 20%인 4백만원을 지급한다고 한여 이를 수령 후 PNS에 문의를 하였다.
개요
Ô 2009. 07. 13. 무. 착한암보험가입
Ô 2015. 01. 01. 병리판독 결과지상 ‘carcinoid tumor’ 진단
Ô 육안소견 : submitted are 2 pieces of whitish mucosal tissue.
Ô comment : ICD-O 8240/ 3
Ô 2015. 01. 20. 진단서상 직장의 양성종양(질병분류표 D37.5)
수술병원 조직병리검사 결과지
Ô 2011. 05. 11.자 **병원 병리검사 결과지 인용하면,
Ô 결 과 : carcinoid tumor.
Ô 육안소견 : submitted are 2 pieces of whitish mucosal tissue.
Ô comment : ICD-O기준으로 형태학적 분류상 8240/ 3.
유사판례 (서울중앙지방법원 2011가단191576판결)
Ô 사실관계 : ① 조직병리결과보고서상 점막근층(muscularis mucosa) 까지 침윤한 0.3cm 크기의 ‘카르시노이드 종양(carcinoid tumor)’, ② 진단서상 직장 미상의 신생물 (질병분류번호 D37.5)
Ô 법원판단 : 암의 분류방법에는 다양한 분류법이 병존하나, 약관상의 암은 한국표준질병사인분류에 따르기로 규정되어 있고, 이 분류 제4편 신생물의 형태분류에 따라 부호화된 명명법에 의하면 카르시노이드 종양(Carcinoid tumour)은 분류번호 M8240/1의 '불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양(Carcinoid tumour of uncertain malignant potential)'과, 분류번호 M8240/3의 ‘카르시노이드 종양(충수 M8240/1제외) {Carcinoid tumour(except of appendix M8240/1) } NOS’로 분류되고, 카르시노이드 종양은 검사 결과 ‘불확실한 악성 잠재성’인 아닌 달리 명시되지 않은 것은 모두 분류번호 M8240/3으로 분류되고(충수 제외), 행동양식 분류번호 '/3'의 신생물의 경우에는 한국표준질병사인분류 제3편 제2장의 C00-C97에 해당하는 '악성 신생물(Malignant neoplasms)'로 분류된다.
병리과 의사의 조직검사결과에 의하면 직장에서 발견된 점막근층(muscularis mucosa)까지 침윤한 0.3㎝ 크기의 ‘카르시노이드 종양(Carcinoid tumor)’이고, 달리 ‘불확실한 악성 잠재성’ 이라는 등의 부가된 검사결과가 없는 한 한국표준질병사인분류 제4편 신생물의 형태분류에 의하여 부호화된 명명법에 따라 M8240/3에 해당하여 한국표준질병사인분류 제3편 제2장의 C20 직장의 악성 신생물(Malignant neoplasmof rectum)에 해당한다. 또한, 진단서상 D37.5로 진단되었고 의료실무상 경계성 종양으로 분류될 여지가 있다고 하더라도, 각 보험약관에 정한 바에 따라 질병을 분류하면 앞서 본 바와 같이 병리과 의사의 조직검사결과 및 한국표준질병사인분류에 따라 C20직장의 악성 신생물(Malignant neoplasm of rectum)로 분류된다.
[보험보상의 눈 : (D37.5 -> C20)]
이 사건 보험약관 제3관, 제14조, 1항은 이 계약에서 암이라 함은 한국표준질병사인분류중 (별표4)에서 정한 질병을 말하고, (별표4)에는 2.소화기관의 악성신생물(암)을 포함하며, 소화기관의 악성신생물(암)의 분류는 한국표준질병사인분류를 따른다. 최신판(2014년도) 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서의 6.결장 및 직장에서 Neuroendocrine tumour(NET)는 G1(carcinoid)과 G2를 모두 행동양식 ‘8240/ 3’으로 분류한다. 또한, 한국표준질병사인분류 제4편 신생물의 형태에서 행동양식 분류번호 ‘ /3’은 원발성으로 기재 또는 추정된 악성신생물을 의미하고, 한국표준질병사인분류 제3편 제2장 항목의 C00 ~ C76에 해당한다.
피보험자는 00병원의 병리검사 결과지상 carcinoid tumor로 진단되었고, 행동양식 분류번호는 국제질병분류번호(ICD-0)상 ‘8240/ 3’ 이다. 이상을 종합하면, 일반암 진단치료자금은 지급되어야 한다.
개요
