개정 전 약관 적용하면 일반암 진단비 추가보상

A씨는 목소리가 쉬고 목이 자주 부어 병원을 방문했다.

이후 조직의 일부를 떼어 정밀검사결과 갑상선암으로 확인돼 갑상선 모두를 절제하는 수술을 받았다.

최종진단은 림프절까지 전이된 것으로 확인됐고 가입된 암보험을 통해 일반암 진단비의 20%를 진단급여금으로 받았다.

과거에 갑상선암은 일반암 기준으로 보상됐으나 이후 비교적 가벼운 수술 및 예후 등의 차이로 경계성종양으로 분류되면서 일반암 진단비의 일부만을 지급하는 것으로 변경됐다.

그렇다면 같은 갑상선암이면서 림프절까지 전이된 경우는 어떻게 되는지, 또 위 사례에서 A씨가 추가로 받을 수 있는 보험금이 없는지 알아본다.

보험약관에서 암이란 한국표준질병사인분류에 있어 악성신생물로 분류되는 질병을 말하고 여기엔 분류번호 C76부터 C80까지 해당된다.

표준질병사인분류에서 속발성(전이성) 림프절의 악성신생물은 C77로 분류된다. 반면 원발성은 C77에서 제외된다.

갑상선암의 경우도 림프절로 전이된 경우는 원발부위와 전이부위에 해당하는 기호를 모두 부여할 수 있다.

가령 갑상선암이 목의 림프절로 전이된 것으로 확인된 경우는 C73(갑상선의 악성 신생물)과 C77(머리, 얼굴 및 목 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물)의 두 가지 분류번호가 부여될 수 있다.

위와 같은 지급기준을 다시 적용해 A씨는 일반암 진단비를 추가로 보상받을 수 있었다.

현재는 약관이 개정돼 두 가지 분류번호가 기재되더라도 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류하므로 일반암 진단비의 일부만을 보상받을 수 있다.

그러나 개정 전의 약관이라면 A씨와 같은 기준으로 보상받을 수 있으니 다시 한 번 살펴보자.

작성자 PNS손해사정법인 대표 손해사정사 김영현